Wytyczne terapeutyczne

Niedrobnokomórkowy rak płuca

Pobierz <-

Przeoperacyjna chemioterapia

Przedoperacyjna chemioterapia może być rozważana u wybranych chorych w stopniu zaawansowania IllA (cecha pN2), którzy spełniają kryteria doszczętnej resekcji. Ocena zaawansowania nowotworu w tej grupie powinna być szczególnie dokładna, w miarę możliwości z wykorzystaniem badania pozytonowej tomografii emisyjnej (PET). Wstępna chemioterapia powinna obejmować 2–3 cykle dwulekowego schematu zawierającego pochodną platyny w połączeniu z jednym z leków trzeciej generacji (gemcytabina, winorelbina, paklitaksel lub docetaksel). Do resekcji miąższu płucnego mogą być kwalifikowani wyłącznie chorzy z całkowitą odpowiedzią w obrębie węzłów chłonnych śródpiersia, potwierdzoną badaniem materiału uzyskanego na drodze mediastinoskopii. Chorzy tacy powinni być ponownie oceniani przez wielospecjalistyczny zespół w celu wyboru metody dalszego leczenia (chirurgia, radiochemioterapia lub wyłączna radioterapia). Przedoperacyjna chemioterapia może być prowadzona wyłącznie w ośrodkach dysponujących pełnymi możliwościami w zakresie nowoczesnej diagnostyki i wielodyscyplinarnego leczenia raka płuca. Przedoperacyjna chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią powinna być stosowana wyłącznie u chorych z rozpoznaniem raka górnego otworu klatki piersiowej.

Pooperacyjna chemioterapia

W ramach klinicznej praktyki pooperacyjna chemioterapia powinna być stosowana u chorych na NDRP spełniających następujące kryteria: — pełne pooperacyjne badanie patomorfologiczne (pTNM); — stopień pII-IIIA ustalony na podstawie dokładnej przedoperacyjnej oceny zasięgu nowotworu i wyników pooperacyjnego badania patomorfologicznego (rola chemioterapii w stopniu IB w dotychczasowej klasyfikacji TNM jest kontrowersyjna); — doszczętna resekcja miąższu płucnego z anatomicznym wycięciem węzłów grupy N1 oraz całkowitym lub próbnym wycięciem węzłów grupy N2; — dobry stan ogólnej sprawności; — nieobecność współistniejących poważnych chorób; — zachowana wydolność ważnych narządów; — pełna rekonwalescencja po resekcji płucnej. Chemioterapia powinna się rozpocząć w cią gu pierwszych 6 tygodni po zabiegu i obejmować 3–4 cykle dwulekowego schematu z udziałem cisplatyny w dawce 80–100 mg/m2 . Preferowanym schematem jest skojarzenie cisplatyny z winorelbiną. W związku z wprowadzeniem nowej klasyfikacji TNM w NDRP [55], konieczna będzie weryfikacja istniejących obecnie wskazań w odniesieniu do zaawansowania nowotworu.

Chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanym i nieoperacyjnym NDRP

Postępowaniem z wyboru u chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP, którzy nie kwalifikują się do resekcji miąższu płucnego, jest skojarzenie radioterapii i chemioterapii zawierającej cisplatynę, przy czym preferowana jest równoczesna radiochemioterapia. Do równoczesnego zastosowania obu metod leczenia kwalifikują się wyłącznie chorzy w dobrym stanie sprawności, bez znaczącego ubytku masy ciała, z prawidłowymi wskaźnikami wydolności oddechowej w badaniach spirometrycznych i gazometrycznych oraz ograniczonym zasięgiem nowotworu w klatce piersiowej. W pozostałych sytuacjach można rozważyć zastosowanie chemioterapii poprzedzającej napromienianie, z maksymalnym skróceniem okresu pomiędzy zakończeniem chemioterapii i rozpoczęciem napromieniania. W przypadku zakwalifikowania chorego do równoczesnej radiochemioterapii nie ma wskazań do dodatkowego stosowania indukcyjnej lub uzupełniającej chemioterapii. Z uwagi na wysoką toksyczność równoczesnej radiochemioterapii, jej stosowanie jest możliwe wyłącznie w wysokospecjalistycznych ośrodkach.

Chemioterapia I linii w zaawansowanym NDRP

Chemioterapia I linii w zaawansowanym NDRP powinna być stosowana u chorych spełniających następujące warunki: — stopień zaawansowania IV lub IIIB, nie kwalifikujący się do paliatywnej radioterapii; — stopień sprawności 0 lub 1 według klasyfikacji WHO oraz — u wybranych chorych — stopień 2; — możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi na leczenie; — niewielki ubytek lub prawidłowa masa ciała; — nieobecność współwystępujących chorób uniemożliwiających przeprowadzenie zaplanowanego leczenia. Zaleca się stosowanie dwulekowych schematów z udziałem cisplatyny i leku III generacji (winorelbina, gemcytabina, paklitaksel, docetaksel, pemetreksed). Nie powinno się przekraczać 4 cykli leczenia, z wyjątkiem chorych, u których w kolejnych badaniach stwierdza się postępującą odpowiedź; w tej grupie można podać dodatkowe dwa cykle. U chorych na niepłaskonabłonkowego raka (szczególnie gruczolakoraka) można rozważyć zastosowanie w I linii leczenia schematu zawierającego cisplatynę i pemetreksed. Chorzy w wieku powyżej 70 lat i w stanie sprawności 0–1 według skali WHO mogą otrzymać wielolekową chemioterapię (w tym schematy bez udziału pochodnych platyny), a wybrani chorzy w stopniu 2. — jednolekową chemioterapię. W trakcie chemioterapii konieczne jest wykonywanie co dwa cykle badań oceniających obiektywną odpowiedź na leczenie. Pierwszą ocenę należy przeprowadzić nie później niż po podaniu dwóch cykli. W przypadku progresji należy zakończyć chemioterapię i zastosować leczenie objawowe według wskazań. Stosowanie konsolidującego lub podtrzymującego leczenia bezpośrednio po wstępnej paliatywnej chemioterapii nie może być traktowane jako rutynowe postępowanie. Metodę tę można rozważyć u wybranych chorych, uwzględniając potencjalne korzyści, typ histologiczny nowotworu i inne czynniki kliniczne.

Chemioterapia II linii

Chemioterapia II linii może być rozważana u chorych na zaawansowanego NDRP, którzy pod wpływem pierwszorazowego leczenia uzyskali obiektywną odpowiedź trwającą przynajmniej 3 miesiące. Ze względu na paliatywny charakter, chemioterapia II linii jest uzasadniona wyłącznie u chorych w dobrym stanie ogólnym i bez utrwalonych niepożądanych następstw wcześniejszego leczenia. W leczeniu II linii można zastosować docetaksel lub pemetreksed, natomiast nie ma uzasadnienia stosowanie innych leków. W doborze chemioterapii można uwzględnić typ histologiczny NDRP (pemetreksed — rak niepłaskonabłonkowy, docetaksel — rak płaskonabłonkowy). U chorych z progresją nowotworu po wcześniejszej indukcyjnej lub uzupełniającej chemioterapii stosowanej z radykalną intencją, można rozważyć zastosowanie standardowych schematów dwulekowych zawierających cisplatynę. Nie zaleca się stosowania chemioterapii III linii.

Leki molekularnie ukierunkowane (tzw. „celowane”) w zaawansowanym NDRP

Inhibitory receptorów naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR)
Nie ma wskazań do równoczesnego stosowania IKT EGFR i chemioterapii I linii w zaawansowanym NDRP. W przypadku mutacji genu EGFR leczenie IKT zarówno w I, jak i II linii wydaje się skuteczniejsze od chemioterapii. Rola IKT u chorych bez mutacji lub zwiększonej liczby kopii EGFR w komórkach nowotworu jest wątpliwa. Leczenie podtrzymujące z udziałem IKT wymaga dalszych badań. Dotychczasowy stan wiedzy nie pozwala na zalecanie stosowania cetuksymabu u chorych na zaawansowanego NDRP.
Inhibitory angiogenezy
Niewielka korzyść z dodania bewacyzumabu do chemioterapii, przy istotnym zwiększeniu toksyczności leczenia, nie uzasadnia stosowania tego leku w rutynowym postępowaniu u chorych na zaawansowanego NDRP.

Źródło: Uaktualnione zalecenia dotyczące systemowego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca i złośliwego międzybłoniaka opłucnej, 2010.

Drobnokomórkowy rak płuca

Pobierz <-

Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w drobnokomórkowym raku płuca wymaga ścisłej współpracy radiodiagnosty, patologa, torakochirurga, pneumonologa, radioterapeuty i onkologa. Ocena zaawansowania choroby powinna zmierzać do identyfikacji chorych z ograniczoną postacią, którzy kwalifikują się do leczenia skojarzonego. U chorych z postacią ograniczoną i w dobrym stanie sprawności należy w pierwszej kolejności rozważyć możliwość leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii (cisplatyna i etopozyd) oraz radioterapii, przy czym radioterapię powinno się rozpoczynać nie później niż w trakcie trzeciego cyklu chemioterapii. Obszar napromieniany powinien obejmować przynajmniej zmianę pierwotną i okoliczne węzły chłonne zajęte przerzutami. Ze względu na znaczną toksyczność równoczesną chemioradioterapię powinno się stosować w ośrodkach o wysokim stopniu referencyjności. Podstawowym schematem chemioterapii I linii w postaci ograniczonej i rozległej drobnokomórkowego raka płuca jest schemat złożony z cisplatyny i etopozydu (4–6 cykli). Leki w każdym schemacie powinny być podawane w dawkach należnych i zalecanej sekwencji, co ma szczególne znaczenie w trakcie dwóch pierwszych cykli chemioterapii. U chorych w złym stanie sprawności powinno się rozważyć leczenie objawowe i paliatywne. U pacjentów z całkowitą odpowiedzią po chemioterapii lub chemioterapii skojarzonej z napromienianiem klatki piersiowej zaleca się zastosowanie elektywnego napromieniania mózgu. Chemioterapię II linii w leczeniu nawrotu lub rozsiewu powinno się rozważać u chorych w dobrym stanie sprawności oraz bez utrwalonych i istotnych powikłań leczenia pierwotnego. W przypadku nawrotu miejscowego w pierwszej kolejności, o ile jest to możliwe, należy rozważyć zastosowanie radioterapii o założeniu paliatywnym. W przypadku rozsiewu u chorych z czasem do progresji choroby dłuższym niż 3 miesiące należy podjąć próbę ponownego zastosowania pierwszorazowego schematu chemioterapii. Leczenie chirurgiczne (lobektomię) można rozważać jedynie u wybranych chorych w stopniu T1–2 i średnicy guza nie większej niż 3 cm, po wykluczeniu zajęcia przerzutami węzłów chłonnych. Resekcję zawsze powinno się łączyć z chemioterapią. Po zakończeniu leczenia konieczna jest dalsza obserwacja chorych w celu wykrycia nawrotu choroby, powikłań oraz wtórnych nowotworów.

Źródło: Drobnokomórkowy rak płuca. Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne Polskiej Grupy Raka Płuca [w:] Onkologia w Praktyce Klinicznej Tom 3, nr 1, 1–7, 2007 Via Medica

Zapisz się do newslettera